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中國幽門螺桿菌感染治療指南更新
信息來源：hangxunjixie.com | 發布時間：2023年04月20日
幽門螺桿菌（H. pylori, Hp）全球感染率高達 50％［1］。中國大陸 Hp 感染率為 44.2%，估計有 5.89 億人感染 Hp［2］。Hp 感染與消化不良、胃炎、消化性潰瘍和胃癌的發生密切相關［3］。根除 Hp 感染不僅可減輕胃黏膜炎癥，促進潰瘍愈合，還可降低胃癌發生風險［4］，所以根除 Hp 勢在必行。但我國克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑的耐藥率高達 20%～90%［1］，抗生素高耐藥率導致很難獲得滿意的根除效果。
基于 5 年來大量臨床證據的涌現，與 2017 年第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告相比［5］，2022 年指南共識共更新了 12 項關于幽門螺桿菌感染根除治療的建議。具體如下：
1. 建議在 Hp 感染初次和再次根除治療中使用鉍劑四聯方案，療程為 14d（強推薦，中等質量）。
關于此推薦的更新為：
①第五次 Hp 共識的經驗性治療推薦 7 種鉍劑四聯方案，療程為 10 或 14 天，但含左氧氟沙星的方案不作為初次治療方案。
②2022 Hp 指南的初次和再次根治中推薦 5 種鉍劑四聯方案，療程為 14d，含呋喃唑酮的鉍劑四聯方案，僅推薦在克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑多耐藥地區或對大環內酯類、喹諾酮類和硝基咪唑類抗生素均有既往用藥史的患者可酌情使用。
推薦的 Hp 根除四聯方案中抗菌藥物組合、劑量和用法差異如下表：
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2017年第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識 |
2022年中國幽門螺桿菌感染治療指南 |
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方案 |
抗菌藥物1 |
抗菌藥物2 |
抗菌藥物1 |
抗菌藥物2 |
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1 |
阿莫西林 1 000 mg，2 次/d |
克拉霉素 500 mg，2 次/d |
阿莫西林 1 000 mg，2 次/d |
克拉霉素 500 mg，2 次/d |
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2 |
阿莫西林 1 000 mg，2 次/d |
左氧氟沙星 500 mg，1次/d 或 200 mg，2 次/d |
阿莫西林 1 000 mg，2 次/d |
左氧氟沙星 500 mg，1 次/d 或 200 mg，2 次/d |
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3 |
四環素 500 mg，3-4 次/d |
甲硝唑 400 mg，3-4 次/d |
四環素 500 mg，3-4 次/d |
甲硝唑 400 mg，3-4 次/d |
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4 |
阿莫西林 1 000 mg，2 次/d |
甲硝唑 400 mg，3-4次/d |
阿莫西林 1 000 mg，2 次/d |
甲硝唑 400 mg，3-4次/d |
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5 |
阿莫西林 1 000 mg，2 次/d |
四環素 500 mg，3-4次/d |
阿莫西林 1 000 mg，2 次/d |
四環素 500 mg，3-4次/d |
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6 |
阿莫西林 1 000 mg，2 次/d |
呋喃唑酮 100 mg，2 次/d |
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- |
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7 |
四環素 500 mg，3-4次/d |
呋喃唑酮 100mg，2 次 |
- |
- |
2. 鉍劑四聯方案和高劑量雙聯方案均可用于 Hp 感染初次和再次根除治療（弱推薦， 低質量）
高劑量雙聯方案與鉍劑四聯方案在 Hp 根除率方面療效相當，但雙聯方案可能降低頭痛不良反應發生率，因此，指南首次推薦高劑量雙聯方案也可以用于初次和再次根除治療。
3. 在鉍劑四聯方案中，不推薦常規使用雙倍劑量 PPI 根除治療 Hp 感染（弱推薦, 中等質量）。
鑒于約 40% 的中國人屬于 PPI 快代謝型，CYP2C19 基因檢測證實為 PPI 快代謝型時，在鉍劑四聯方案中可考慮使用雙倍劑量 PPI，但由于雙倍劑量與標準劑量 PPI 的根除率差異微小，故常規使用中不推薦使用。
4. 對于含 PPI 的鉍劑四聯方案和含 P-CAB 的鉍劑四聯方案，均被推薦作為 Hp 感染初次和再次根除治療方案（弱推薦，低質量）。
鑒于 P-CAB 的鉍劑四聯方案的有效性，首次將含 P-CAB 的鉍劑四聯方案推薦進入指南中。
5. 在經驗性治療 Hp 感染時，推薦根據抗生素用藥史調整 Hp 感染初次和再次根除治療方案（強推薦，中等質量）。
6. 在 Hp 感染者中，相對于經驗性根除治療，不建議在初次根除治療中常規進行抗生素藥敏試驗(AST)（弱推薦，中等質量），但鼓勵在補救治療中實施 AST。
關于藥敏試驗，第五次 Hp 共識推薦不論初次治療或補救治療，在選擇含克拉霉素、甲硝唑或左氧氟沙星的三聯方案時應進行。盡管與經驗性根除方案相比，AST 三聯方案和 AST 四聯方案均獲得中等以上程度的臨床獲益，但我國 AST 的可行性和臨床可獲取性仍較低，因此，新版指南不建議在根除治療時常規進行 AST。
7. 建議以下情況考慮鉍劑四聯方案聯合某些中藥治療：①在鉍劑四聯方案低根除率地區實施經驗性治療；②患者存在難治性 Hp 感染。③在鉍劑過敏或無法獲取、存在明顯不良反應時，可考慮用某些中藥替代鉍劑四聯方案中的鉍劑（有條件推薦，低質量）。
關于中藥的使用，第五次 Hp 共識推薦某些中藥或中成藥可能有抗 Hp 的作用，但確切療效和如何組合根除方案，尚待更多研究驗證。新版指南基于鉍劑四聯方案加用以下中藥（如荊花胃康膠丸，半夏瀉心湯或或以大黃、黃連、黃芩為主要成分的中藥方劑）可能提高根除率的臨床證據，有條件推薦中藥替代鉍劑。
8. 在初次和再次根除治療 Hp 感染的鉍劑四聯方案中，若屬于腸道微生態不穩定的患者，建議在Hp感染初次和再次根除治療中使用鉍劑四聯方案聯合益生菌治療（有條件推薦，中等質量）。
該推薦是基于益生菌輔助鉍劑四聯方案在 Hp 感染根除率方面有較小獲益，可能降低腹瀉的發生率。第五次 Hp 共識缺少益生菌是否可提高 Hp 根除率的臨床證據。
9. 相對于鉍劑四聯方案，在 Hp 感染初次和再次根除治療中，現有研究證據雖不支持但也不反對三聯方案聯合益生菌治療（無推薦，極低質量），三聯方案聯合益生菌的Hp感染。
僅有 2 項 RCT 證實三聯方案聯合益生菌的 Hp 根除率和不良事件發生率與鉍劑四聯方案相當 ，缺乏支持或反對的充足證據。第五次 Hp 共識未提及該方案。
10. 相對于鉍劑四聯方案，在 Hp 感染初次和再次根除治療中，不建議使用三聯方案聯合胃黏膜保護劑治療（弱推薦，專家共識）。
目前缺乏三聯方案聯合胃黏膜保護劑額外臨床獲益的證據。第五次 Hp 共識未提及三聯方案聯合胃黏膜保護劑的治療。
11. 對于難治性 Hp 感染，建議①使用鉍劑四聯方案進行經驗性根除治療；②有條件的情況下進行細菌培養和 AST 指導下的個體化治療（弱推薦，專家共識）。
此類型未在第五次 Hp 共識中提及。
12. 對于青霉素過敏的 Hp 感染者， 建議使用鉍劑四聯方案，抗生素的選擇為①四環素和甲硝唑；②頭孢呋辛和左氧氟沙星；③克拉霉素和甲硝唑。建議使用克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑兩兩組合的鉍劑四聯方案時，使用全劑量甲硝唑（弱推薦，專家共識）。
第五次 Hp 共識推薦的鉍劑四聯方案抗菌藥物組合為: ①四環素和甲硝唑; ②四環素和呋喃唑酮; ③四環素和左氧氟沙星; ④克拉霉素和呋喃唑酮; ⑤克拉霉素和甲硝唑; ⑥克拉霉素和左氧氟沙星。
有文章指出除了有效的抗生素，充分和持續的抑酸是成功根除 Hp 所必需的［6］。當幽門螺旋桿菌在 pH 值 6 到 8 之間進入復制狀態時，病原體對抗生素高度敏感。最近，研究發現 P-CABs 可將胃內 pH 值提高至 6 或更高，從而提高抗生素的穩定性和生物利用度［7］。
隨著臨床證據的不停涌現，我們有理由相信，P-CABs 的使用將填補 PPI 在幽門螺旋桿菌根除治療中的不足，為實現更高比例的根除率提供可能。
參考文獻：
［1］中華醫學會消化病學分會幽門螺桿菌學組.2022中國幽門螺桿菌感染治療指南[J].中華消化雜志, 2022, 42(11): 745-756.
［2］Ren, Shuai et al. “Prevalence of Helicobacter pylori infection in China: A systematic review and meta-analysis.” Journal of gastroenterology and hepatology vol. 37,3 (2022): 464-470.
［3］中華醫學會消化病學分會幽門螺桿菌和消化性潰瘍學組,全國幽門螺桿菌研究協作組,劉文忠,謝勇,陸紅,成虹,曾志榮,周麗雅,陳燁,王江濱,杜奕奇,呂農華.第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告[J].中華消化雜志, 2017, 37(6): 364-378.
［4］樊慧麗,陳玉梅.幽門螺桿菌感染及其相關疾病發病機制的研究進展[J].中國全科醫學, 2011, 14(6): 577-580.
［5］Hu Y, Zhu Y, Lu NH. Primary Antibiotic Resistance of Helicobacter pylori in China. Dig Dis Sci 2017; 62: 1146-1154.
［6］Takahashi N, Take Y. Tegoprazan, a Novel Potassium-Competitive Acid Blocker to Control Gastric Acid Secretion and Motility. J Pharmacol Exp Ther 2018; 364: 275-286.
［7］Oshima T, Miwa H. Potent Potassium-competitive Acid Blockers: A New Era for the Treatment of Acid-related Diseases. J Neurogastroenterol Motil 2018; 24: 334-344.
幽門螺旋桿菌檢測儀
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